Voorbeeld PROMs

Bedankt voor uw deelname aan onze enquête. Het invullen ervan zal slechts enkele minuten van uw tijd in beslag nemen. Al uw antwoorden in deze enquête zijn persoonlijk en vertrouwelijk.

Hieronder staat een aantal ziekten en aandoeningen. Wilt u per ziekte of aandoening aankruisen of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad. Het is mogelijk dat uw aandoening(en) niet op de onderstaande lijst voorkomt(-komen). In dat geval is onderaan de lijst ruimte om andere aandoeningen in te vullen. (Vereist)